AUTOCERTIFICAZIONE CONTESTUALE della RESIDENZA e dello STATO di FAMIGLIA
(Art. 46 - lettera f D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

Il/la sottoscritt___     ___________________________________________________ nat______  il _______________________  a __________________________________________________ (____) e residente in Via/Piazza ________________________________________________________, n. ___     _______________________   
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, come previste dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,
DICHIARA
di essere residente in  _______________________________________________________ (______)	
                                                                          (Comune di residenza) / (Provincia)

in via/piazza ____________________________________________________________, n. ______,  
                                                                                  (indirizzo e numero civico)	
e che la propria famiglia, residente allo stesso indirizzo, è così composta:				
1) il dichiarante _______________________________
2)  					
     (Cognome)	(Nome)	(Nato  in)	(Data nascita)	(Rapp, parentela col dich)	
					
3) 					
     (Cognome)	(Nome)	(Nato/a in)	(Data nascita)	(Rapp, parentela col dich)	
					
4) 					
     (Cognome)	(Nome)	(Nato/a in)	(Data nascita)	(Rapp, parentela col dich)	
					
5) 					
     (Cognome)	(Nome)	(Nato/a in)	(Data nascita)	(Rapp, parentela col dich)	
					
6) 					
     (Cognome)	(Nome)	(Nato/a in)	(Data nascita)	(Rapp, parentela col dich)	
					
7) 					
     (Cognome)	(Nome)	(Nato/a in)	(Data nascita)	(Rapp, parentela col dich)	

Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Lì, ____________________
		
		(firma)

La presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. 

Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Costituisce violazione dei doveri d’ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all’art. 46 D.P.R. 28-12-2000, n. 445.